3 θεραπευτικές προσεγγίσεις

Ποιες είναι οι 3 θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη στυτική δυσλειτουργία;

Θεραπευτική αγωγή πρώτης γραμμής

Για τη θεραπεία των διαταραχών στύσης μπορούμε να ακολουθήσουμε διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Η απόφαση λαμβάνεται από κοινού με τον ασθενή μετά από ολοκληρωμένη ενημέρωση για τα οφέλη και τους δυνητικούς κινδύνους που απορρέουν από τις επιλογές θεραπείας.

Η ορθή αξιολόγηση της βαρύτητας της ΣτΔ, των αιτιών της αλλά και των ατομικών ιδιαιτεροτήτων του άνδρα διασφαλίζει ένα άριστο θεραπευτικό αποτέλεσμα σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις.

α. Δισκία από το στόμα

Τα τελευταία χρόνια η πρώτη γραμμή θεραπείας της στυτικής δυσλειτουργίας είναι μια ομάδα φαρμακευτικών ουσιών που αποκαλούνται αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5 (PDE-5 inhibitors). Η αναστολή του ενζύμου PDE-5 στο πέος, που διασπά το κυκλικό GMP, οδηγεί σε αύξηση της ουσίας αυτής με συνέπεια χάλαση των αγγείων του στυτικού ιστού και αύξηση της αιμάτωσης. Αυτή τη στιγμή στην ελληνική αγορά είναι εμπορικά διαθέσιμες οι ακόλουθες φαρμακευτικές ουσίες:

  • Αβαναφίλη (50/100/200 mg)
  • Βαρδεναφίλη (5/10/20 mg)
  • Σιλδεναφίλη (25/50/100 mg)
  • Ταδαλαφίλη (2,5/5/10/20 mg)

Η λήψη των φαρμάκων πρέπει να ακολουθείται από σεξουαλικό ερεθισμό προκειμένου να εμφανιστεί η δράση τους. Η δράση ορισμένων ξεκινά αρκετά νωρίς (αβαναφίλη-15 λεπτά), αλλά γενικά ικανοποιητικές θεραπευτικές συγκεντρώσεις εμφανίζονται συνήθως 1 ώρα μετά τη λήψη.

Η διάρκεια δράσης τους κυμαίνεται από 6 (αβαναφίλη) έως 36 ώρες (ταδαλαφίλη). Για την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος απαιτείται το φάρμακο να έχει ληφθεί τουλάχιστον 6 φορές.

Η κατανάλωση λιπαρού γεύματος μπορεί να ελαττώσει την αποτελεσματικότητα της βαρδεναφίλης και σιλδεναφίλης, όχι όμως και των υπολοίπων φαρμάκων. Υπολογίζεται ότι στο 56%-81% των ασθενών η έλλειψη αποτελεσματικότητας των φαρμάκων οφείλεται σε μη τήρηση των οδηγιών για τη σωστή λήψη τους.

Όταν ο ασθενής κατανοήσει πως πρέπει να λαμβάνει σωστά τα φάρμακά του αρχίζει να ανταποκρίνεται στο 23,6%-58,5% των περιπτώσεων. Τα χαρακτηριστικά των σκευασμάτων για τη ΣτΔ συνοψίζονται στον ακόλουθο πίνακα:

Ουσία Έναρξη δράσης Διάρκεια δράσης Επίδραση φαγητού
Αβαναφίλη 15-30 λεπτά Έως 6 ώρες Δεν επηρεάζεται
Βαρδεναφίλη 30-60 λεπτά Έως 10 ώρες Το λιπαρό γεύμα μειώνει το αποτέλεσμα
Σιλδεναφίλη 30-60 λεπτά Έως 12 ώρες Το λιπαρό γεύμα μειώνει το αποτέλεσμα
Ταδαλαφίλη 60-120 λεπτά Έως 36 ώρες Δεν επηρεάζεται

 

Σε κλινικές δοκιμές όλα τα σκευάσματα έδειξαν παρόμοια αποτελεσματικότητα που στις συνήθεις/μεσαίες θεραπευτικές δόσεις κυμαίνεται από 58 έως 77% των ασθενών που τα λαμβάνουν. Η αύξηση της λαμβανόμενης δόσης φαίνεται να αυξάνει την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, όχι όμως αναλογικά. Ωστόσο, η αύξηση της δόσης αυξάνει και τη συχνότητα και βαρύτητα των όποιων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, η κατ’ επίκληση λήψη δε διαφέρει από την καθημερινή λήψη των φαρμάκων αυτών. Μη ανταποκρινόμενοι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης (<300 ng/dL) μπορεί να ανταποκριθούν καλύτερα στα φάρμακα της ΣτΔ μετά από χορήγηση τεστοστερόνης (διαδερμική γέλη, ενέσεις, δισκία) και επαναφορά των επιπέδων της σε κανονικά επίπεδα.

Ασθενείς που έχουν ΣτΔ μετά από θεραπείες για καρκίνο του προστάτη (ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία) μπορεί να ανταποκριθούν στα φάρμακα της ΣτΔ. Ωστόσο, η συστηματική χορήγηση των φαρμάκων αυτών δε φαίνεται να επισπεύδει την αποκατάσταση αυθόρμητης στυτική λειτουργία μετά από ριζική αντικαρκινική θεραπεία του προστάτη. Φαίνεται ότι η στύση μετά τη ριζική προστατεκτομή αποκαθίσταται αυθόρμητα στην πλειονότητα των ασθενών στους 12-24 μήνες μετά την επέμβαση.

Απόλυτη αντένδειξη για τη λήψη των φαρμάκων για τη στυτική δυσλειτουργία αποτελεί η λήψη νιτρωδών σκευασμάτων σε οποιαδήποτε μορφή (δισκία, διαδερμικά επιθέματα). Αν ένα άτομο έχει λάβει φάρμακο για τη ΣτΔ δε θα πρέπει να χρησιμοποιήσει οποιονδήποτε νιτρώδη παράγοντα για τουλάχιστον 24-36 ώρες. Άλλες καταστάσεις όπου αντενδείκνυνται τα φάρμακα για τη στυτική δυσλειτουργία είναι:

  • Πρόσφατο (εντός εξαμήνου) έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αρρυθμία επικίνδυνη για τη ζωή
  • Σοβαρή υπόταση (ΑΠ<90/50 mmHg) ή υπέρταση (ΑΠ>170/100 mmHg)
  • Ασταθής στηθάγχη, στηθάγχη κατά τη σεξουαλική επαφή, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κατά NYHA IV
  • Σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια

Προσοχή χρειάζεται όταν τα φάρμακα για τη ΣτΔ συγχορηγούνται με δοξαζοσίνη (αντιϋπερτασικό & βελτιωτικό ούρησης), όχι όμως και με άλλα αντιϋπερτασικά φάρμακα. Χρειάζεται μείωση δόσης όταν τα φάρμακα για τη ΣτΔ λαμβάνονται από ασθενείς υπό αγωγή με αντιμυκητιασικά (κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη), αντικαταθλιπτικά, αντιβιοτικά (κλαριθρομυκίνη) και αντιρετροϊκά (ινδιναβίρη, ριτοναβίρη κ.α.) σκευάσματα. Κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κεφαλαλγία, εξάψεις, ρινική συμφόρηση, δυσπεψία, οπτικές διαταραχές, ζάλη και μυαλγία ή οσφυαλγία.

β. Αντλίες κενού (vacuum erection devices , VED)

Οι αντλίες κενού προκαλούν παθητική διόγκωση των σηραγγωδών σωμάτων του πέους,  που διατηρείται με έναν ελαστικό δακτύλιο που εφαρμόζεται σφιχτά στη βάση του πέους.

3 θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη στυτική δυσλειτουργία;

Οι αντλίες επιλέγονται συνήθως από ασθενείς μεγάλης ηλικίας που δεν έχουν συχνή σεξουαλική δραστηριότητα και επιθυμούν μια ασφαλή, φθηνή, μη φαρμακευτική, μη επεμβατική θεραπευτική επιλογή. Ανεξαρτήτως αιτιολογίας, στύσεις ικανοποιητικές για επαφή επιτυγχάνονται στο 90% των ασθενών και η ικανοποίηση των χρηστών κυμαίνεται από 27% έως 94%. Οι περισσότεροι ασθενείς που εγκαταλείπουν τη θεραπεία με τις αντλίες κενού, το πράττουν πριν την παρέλευση 3 μηνών.

Ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρονται σε λιγότερο από το 30% των ασθενών και είναι πόνος στο πέος, αδυναμία εκσπερμάτισης, πετέχειες, μώλωπες και μούδιασμα του πέους. Πολύ σπάνια έχει αναφερθεί ισχαιμική νέκρωση στο δέρμα του πέους, σε ασθενείς που καθυστέρησαν να αφαιρέσουν το δακτύλιο πέραν των 30 λεπτών. Η θεραπεία αντενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν αιμορραγική διάθεση ή λαμβάνουν αντιπηκτικά.

γ. Ενδοουρηθρική χορήγηση αλπροσταδίλης

Η χορήγηση αλπροσταδίλης (προσταγλανδίνης Ε1) μέσω της ουρήθρας αποτελεί μια ακόμη θεραπευτική επιλογή, συχνά σε συνδυασμό με την εφαρμογή ενός ελαστικού δακτυλίου στη βάση του πέους. Η δραστική ουσία διαχέεται από το σπογγώδες σώμα της ουρήθρας προς τα σηραγγώδη σώματα του πέους και έτσι προκαλεί στύση.

Στην ελληνική αγορά το σκεύασμα διατίθεται σε μορφή κρέμας (Vitaros™) που τοποθετείται πάνω στο άνοιγμα της ουρήθρας, ώστε να εισέλθει εντός της. Κάθε σωληνάριο περιέχει 300μg αλπροσταδίλης. Η δράση του φαρμάκου εμφανίζεται εντός 5-30 λεπτών από την εφαρμογή και η διάρκεια ποικίλλει.

Η αποτελεσματικότητα είναι σχετικά χαμηλή, από 30% έως 65,9% σε διάφορες μελέτες, όπως και η μακροπρόθεσμη συμμόρφωση στη θεραπεία που δεν ξεπερνά το 30%. Κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια  είναι ο πόνος και καύσος στην ουρήθρα και το πέος, ερύθημα στη βάλανο και πολύ σπάνια υπόταση.

δ. Κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης (extracorporeal shock-wave therapy, ESWT)

Πρόκειται για καινούρια θεραπευτική επιλογή που φαίνεται να κερδίζει διαρκώς έδαφος τα τελευταία χρόνια. Τα κρουστικά κύματα εφαρμόζονται τοπικά στο πέος με ειδική κεφαλή και εκκινούν μια σύνθετη αναγεννητική δραστηριότητα στο στυτικό ιστό. Η δραστηριότητα αυτή χαρακτηρίζεται μεταξύ άλλων από νεοαγγειογένεση, αυξημένη δραστηριότητα και πολλαπλασιασμό των βλαστοκυττάρων, αγγειοδιαστολή και μυοχάλαση.

Οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες αναφέρουν πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα, ανεξάρτητα από το θεραπευτικό πρωτόκολλο και τις ρυθμίσεις της ενεργειακής πηγής. Στο σύνολο των μελετών διαπιστώνεται βελτίωση της στυτικής λειτουργίας, όπως καταγράφεται με τους δείκτες IIEF και EHS, σε ασθενείς με ήπια ΣτΔ. Επιπλέον, σε ασθενείς με σοβαρή ΣτΔ και πτωχή ή μηδενική ανταπόκριση στα φάρμακα φαίνεται πως η θεραπεία με κρουστικά κύματα μπορεί να επαναφέρει και να βελτιώσει την ανταπόκριση σε αυτά, αλλάζοντας τη φυσική εξέλιξη της νόσου.

Οι κλινικές μελέτες που διεξάγονται αυτή την περίοδο αναμένεται να προσφέρουν τα στοιχεία εκείνα  που απαιτούνται για την αποσαφήνιση των θεραπευτικών πρωτοκόλλων και την πλήρη καθιέρωση της. Η θεραπεία είναι ανώδυνη, σύντομη διάρκειας και στερούμενη οποιασδήποτε επιπλοκής. Περισσότερες λεπτομέρειες στη σχετική ενότητα.

Θεραπευτική αγωγή δεύτερης γραμμής: Ενδοσηραγγώδεις Ενέσεις

Όταν αποτυγχάνουν οι θεραπείες πρώτης γραμμής, ο Ανδρολόγος προτείνει τις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών ουσιών. Η αποτελεσματικών των πεϊκών ενέσεων είναι υψηλή και πλησιάζει το 85%. Πριν την ανακάλυψη των δισκίων από το στόμα η θεραπεία αυτή ήταν και η αρχικώς προτεινόμενη στους ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία.

α. Αλπροσταδίλη (Προσταγλανδίνη Ε1)

Η αλπροσταδίλη (Caverject™, Edex™) υπήρξε η πρώτη και μοναδική φαρμακευτική ουσία που έλαβε έγκριση για ενδοσηραγγώδη χορήγηση στο πέος ως θεραπεία της ΣτΔ. Ως μονοθεραπεία χορηγείται σε δόσεις που κυμαίνονται από 5 έως 40 μg. Στύση δημιουργείται εντός 5-15 λεπτών και διαρκεί για χρόνο ανάλογο με τη χορηγηθείσα δόση.

Ο ασθενής εκπαιδεύεται στην τεχνική των αυτό-ενέσεων από τον Ανδρολόγο, ο οποίος και επιβλέπει την πρώτη εφαρμογή. Συνήθως χρησιμοποιούνται σύριγγες ινσουλίνης με κοντή βελόνη. Η ένεση γίνεται στα πλάγια του πέους, πίσω από τη βάλανο, κάθετα προς τον επιμήκη άξονα του πέους και με μια μικρή κλίση προς τα άνω (σχήμα)

3 θεραπευτικές προσεγγίσεις για τη στυτική δυσλειτουργία;

Αν ο ασθενής δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει τα χέρια του, είναι δυνατόν να εκπαιδευτεί η σεξουαλική σύντροφος στην τεχνική των ενέσεων. Με τη χρήση ενός ειδικού στυλό απλοποιείται η διαδικασία την ένεσης, που γίνεται με το πάτημα ενός κουμπιού, σε ασθενείς που έχουν το φόβο της βελόνας και του τσιμπήματος.

Η συνολική αποτελεσματικότητα της ενέσιμης αλπροσταδίλης υπερβαίνει το 70% ενώ σε υψηλά επίπεδα άνω του 85% κυμαίνεται η ικανοποίηση ασθενών και συντρόφων. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν τον τοπικό πόνο στο σημείο της ένεσης (50%), παρατεταμένη στύση (5%), πριαπισμός (1%), ίνωση στο πέος (2%) και σπανιότατα υπόταση (σε μεγάλες δόσεις φαρμάκου).

Ο πόνος των ενέσεων υφίεται καθώς ο ασθενής συνεχίζει τις ενέσεις σε βάθος του χρόνου, ενώ ινώσεις των σηραγγωδών σωμάτων που αναπτύσσονται σε περιοχές μικρών αιματωμάτων επίσης υποχωρούν μετά από μια περίοδο διακοπής των ενέσεων.

Με την εμφάνιση σκληριών στο λευκό χιτώνα, δηλαδή αρχόμενων πλακών της νόσου του Peyronie, που προκαλούν κάμψη του πέους κατά τη στύση θα πρέπει να συστήνεται έγκαιρη διακοπή των αυτό-ενέσεων. Αντενδείξεις για την εκτέλεση ενέσεων είναι γνωστή υπερευαισθησία στο φάρμακο, υψηλός κίνδυνος πριαπισμού (π.χ. δρεπανοκυτταρική αναιμία) και αιμορραγική διάθεση.

Δυστυχώς, οι μελέτες έχουν δείξει ότι το 41%-68% των ασθενών τελικά διακόπτει τη θεραπεία και οι περισσότεροι διακόπτουν σύντομα, εντός 2-3 μηνών.

Οι λόγοι που οδηγούν σε διακοπή της θεραπείας είναι η επιθυμία για μόνιμη λύση στο πρόβλημα της ΣτΔ (29%), η έλλειψη συντρόφου (26%), η κακή ανταπόκριση στο φάρμακο (23%), ο φόβος της βελόνας (23%), ο φόβος επιπλοκών (22%) και η έλλειψη αυθορμητισμού (21%).

Για τη μείωση του ποσοστού εγκατάλειψης των ενέσεων είναι απαραίτητο ο ασθενής να συζητά λεπτομερειακά τη θεραπευτική αυτή επιλογή με τον Ανδρολόγο και να παρακολουθείται τακτικά.

β. Συνδυασμοί ουσιών

Η ανάμιξη αγγειοδραστικών ουσιών έχει το πλεονέκτημα της συνεργιστικής δράσης των χρησιμοποιούμενων ουσιών και της χρήσης χαμηλότερων δόσεων, άρα και εμφάνισης λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι διεθνώς διαθέσιμοι συνδυασμοί είναι:

  • Παπαβερίνη – φαιντολαμίνη (Bimix):
  • Παπαβερίνη – φαιντολαμίνη – αλπροσταδίλη (Trimix)
  • Παπαβερίνη – φαιντολαμίνη – αλπροσταδίλη – ατροπίνη (Quadmix)
  • Αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο – φαιντολαμίνη (Invicorp™)

Κανένα από τα μίγματα αυτά δεν είναι εμπορικά διαθέσιμο ως έτοιμο προϊόν στην ελληνική αγορά. Το Invicorp™ παρασκευάζεται στη Δανία και είναι προς το παρόν διαθέσιμο μόνο στις Σκανδιναβικές χώρες. Στη χώρα μας το συνήθως χρησιμοποιούμενο μίγμα είναι το Trimix.

Ο συνδυασμός αυτός φαίνεται ότι εμφανίζει την υψηλότερη αποτελεσματικότητα που φθάνει το 92%. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παρόμοιες με εκείνες της αλπροσταδίλης, αλλά – λόγω της χαμηλότερης περιεκτικότητας σε αλπροσταδίληο πεϊκός πόνος κατά την ένεση είναι λιγότερος.

Ελαφρώς υψηλότερο είναι το ποσοστό πεϊκής ίνωσης (5%-10%). Παρά την υψηλή αποτελεσματικότητα περίπου το 5%-10% των ασθενών δεν ανταποκρίνονται. Η ταυτόχρονη λήψη σιλδεναφίλης μαζί με την ένεση μπορεί φέρει αποτελέσματα μέχρι και στο 31% των ασθενών.

Ωστόσο, χρειάζεται προσοχή διότι αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών και κυρίως υπότασης (20%). Τα περιστατικά όπου θα επιλεγεί μια τέτοια προσέγγιση θα πρέπει να επιλέγονται προσεκτικά πριν από την απόφαση για τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης.

Το Trimix παρασκευάζεται σύμφωνα με τις οδηγίες του Ανδρολόγου από ειδικά φαρμακεία. Ο ασθενής λαμβάνει το σκεύασμα από το φαρμακείο ή τον ιατρό σε προγεμισμένες σύριγγες.

Θεραπευτική αγωγή τρίτης γραμμής: Πεϊκές Προθέσεις

Οι ασθενείς που καταλήγουν στην τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης είναι όσοι είτε αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν σε όλες τις προηγούμενες θεραπείες, είτε επιθυμούν μια μόνιμη λύση στο πρόβλημά τους. Υπάρχουν διάφοροι τύποι πεϊκών προθέσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς σήμερα επιλέγουν υδραυλικές προθέσεις 3-τεμαχίων λόγω του πιο «φυσικού» αποτελέσματος στη στύση.

Η ικανοποίηση των ασθενών υπολογίζεται σε 92%-100% και των συντρόφων σε 91%-95%. Οι κυριότερες επιπλοκές των πεϊκών προθέσεων είναι η μηχανική δυσλειτουργία (5% στην πενταετία από την τοποθέτηση), συνηθέστερα βλάβη της αντλίας, και η μόλυνση της πρόθεσης (2%-3%).

Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι καλύτερα σε χειρουργικά κέντρα με μεγάλο αριθμό περιστατικών. Περισσότερες πληροφορίες στη σχετική ενότητα.