Επιδιδυμίτιδα

Ουρολογικό Χρόνιο Πυελικό Άλγος

Το σύνδρομο του ουρολογικού χρόνιου πυελικού άλγους (ΣΟΧΠΑ) συνιστά μια ετερογενή και πλειομορφική κλινική οντότητα. Ταλαιπωρεί ένα διόλου ευκαταφρόνητο ποσοστό του γενικού πληθυσμού (2,2-9,7%) και θεωρείται ο πιο συνήθης λόγος επίσκεψης στον Ουρολόγο για τους άνδρες ηλικίας κάτω των 50 ετών.

Η ΑΙΝΙΓΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Παρά ταύτα πρόκειται για αινιγματική νόσο για την οποία δε γνωρίζουμε πάρα πολλά. Ο Καθηγητής Tom Stamey εύστοχα την περιέγραψε ως ένα «καλάθι αχρήστων», όπου «πετούμε» όσες νοσηρές καταστάσεις αδυνατούμε να κατανοήσουμε και να θεραπεύσουμε.

Οι Ουρολόγοι επί δεκαετίες χρησιμοποιούσαν τον όρο «χρόνια μη μικροβιακή προστατίτιδα», κυρίως λόγω του πόνου που συνοδεύει την ψηλάφηση του προστάτη προσομοιάζοντας τη φλεγμονή του αδένα (η κατάληξη «-ιτιδα» σημαίνει φλεγμονή). Όμως, ο όρος κατέστη προβληματικός όχι μόνο διότι στο 95% των περιπτώσεων δε ανευρίσκονταν παθογόνοι μικροοργανισμοί στις εκκρίσεις του προστάτη, αλλά και διότι σε κλινικές μελέτες δε διαπιστωνόταν καν προστατική φλεγμονή.

Έτσι σταδιακά ο όρος κρίθηκε απρόσφορος και άρχισε να εγκαταλείπεται. Σήμερα, στη ομπρέλα του ΣΟΧΠΑ εντάσσονται:

α) άνδρες που έχουν διαγνωστεί με χρόνια προστατίτιδα/προστατωδυνία, χρόνια ορχεωδυνία ή πεωδυνία
β) γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με αιδοιωδυνία, χρόνιο ουρηθρικό σύνδρομο
γ) γυναίκες και άνδρες που έχουν διαγνωστεί με διάμεση κυστίτιδα/σύνδρομο επώδυνης κύστης, σύνδρομο ανελκτήρα πρωκτού, σύνδρομο παγίδευσης έσω αιδοιϊκού νεύρου, παροδική πρωκταλγία, πόνο κατά τις εντερικές κινήσεις (αποβολή αερίων, αφόδευση).

Συμπτωματολογία

Κυρίαρχο κλινικό χαρακτηριστικό του ΣΧΠΑ είναι ο πόνος σε δομές της πυέλου, δηλαδή κάτω από τον ομφαλό και ως τη μεσότητα των μηρών, χωρίς να ανευρίσκεται σαφές παθολογικό αίτιο και με διάρκεια τουλάχιστον 3 μηνών κατά το τελευταίο εξάμηνο.

Ο πόνος στην πλειονότητα των ασθενών δεν είναι οξύς και μπορεί να περιγράφεται ως ενόχληση, σφίξιμο, τράβηγμα/βάρος, κάψιμο ή ερεθισμός. Μπορεί να είναι συνεχής ή διαλείπων και να επιτείνεται από συγκεκριμένες καταστάσεις, όπως το στρες, η καθιστική θέση, η εκσπερμάτιση και η αφόδευση.

Συχνά, οι πάσχοντες εμφανίζουν συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (δυσουρία, συχνουρία, επιτακτικότητα, μειωμένη ροή ούρων, αίσθημα ατελούς κένωσης, στάξιμο ούρων στο τέλος της ούρησης), εντερικές διαταραχές (δυσκοιλιότητα, φουσκώματα), ψυχική επιβάρυνση (άγχος, κατάθλιψη, κοινωνική απόσυρση, μειωμένη αυτοεκτίμηση) και σεξουαλική δυσλειτουργία (στυτική διαταραχή, μειωμένη ερωτική επιθυμία, πόνο κατά την εκσπερμάτιση ή την κολπική διείσδυση). Η κλινική εικόνα των πασχόντων από ΣΧΠΑ μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές διακυμάνσεις, γεγονός που συχνά προκαλεί σύγχυση σε ασθενείς και ιατρούς.

Η εκδήλωση του συνδρόμου συχνά σχετίζεται με υψηλά επίπεδα άγχους και στρες, κοπιώδεις αθλητικές δραστηριότητες και ιδιαίτερα ποδηλασία μεγάλων αποστάσεων, καθώς και παρατεταμένο κάθισμα.

Το ΣΧΠΑ μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις ή τραυματικές κακώσεις στην πύελο. Πολύ συχνά, το σύνδρομο πυροδοτείται από βακτηριακές φλεγμονές του προστάτη, καθώς και ψυχαναγκαστική σεξουαλική δραστηριότητα ή υπερβολική αυτοϊκανοποίηση.

Δε λείπουν και οι περιπτώσεις όπου το ΣΧΠΑ σχετίζεται με σεξουαλική κακοποίηση του ατόμου στο άμεσο ή απώτερο παρελθόν.

Αιτιολογία

Η παθοφυσιολογία του ΣΧΠΑ είναι περίπλοκη και αποτελεί αντικείμενο εντατικής επιστημονικής έρευνας. Πρόσφατα, οι υγειονομικές αρχές των Η.Π.Α. ίδρυσαν έναν διεπιστημονικό ερευνητικό φορέα, το δίκτυο MAPP (Multidisciplinary Approach to the study of chronic Pelvic Pain), με σκοπό να μελετηθούν εκτενώς οι διάφορες μορφές ΣΧΠΑ και οι πιθανές σχέσεις τους με άλλες χρόνιες καταστάσεις, όπως η ινομυαλγία, το σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου και το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης.

Φαίνεται ότι στην παθογένεια του ΣΧΠΑ εμπλέκονται και αλληλεπιδρούν παράγοντες φλεγμονώδεις/ανοσιακοί, ενδοκρινείς, νευρομυϊκοί και ψυχικοί. Η σημασία της ευαισθητοποίησης του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος αναδεικνύεται ολοένα και περισσότερο υπό την έννοια της αυξημένης διεγερσιμότητας και ενίσχυσης των επώδυνων περιφερικών ερεθισμάτων (central sensitization).

Υπάρχει, λοιπόν, μια μετατόπιση από την οργανοκεντρική προσέγγιση του ΣΧΠΑ, που εστιάζεται σε όργανα που πάσχουν, προς τη λεγόμενη ολιστική θεώρηση, που προσεγγίζει με ευρύ πνεύμα τη συνολική δυσλειτουργία των εμπλεκόμενων μηχανισμών.

Διαγνωστικές μέθοδοι

Πρέπει πάντοτε να γίνεται μικροβιολογικός έλεγχος των ούρων ώστε να ελεγχθεί αν υφίσταται λοίμωξη του ουροποιητικού. Οι ουρολοιμώξεις μπορεί πράγματι αρκετές φορές να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα. Σε πολλές περιπτώσεις ο μικροβιολογικός έλεγχος του σπέρματος, του προστατικού υγρού ή ουρηθρικού εκκρίματος (αν υπάρχει) είναι απαραίτητος ώστε να διαπιστωθεί αν υπάρχει ουρογεννητική λοίμωξη.

Ανάλογα με τα συμπτώματα, την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό μπορεί να γίνει και ένας έλεγχος για αποκλεισμό καρκίνου του προστάτη. Αν οι προηγούμενες εξετάσεις αποβούν φυσιολογικές, δε χρειάζεται να διενεργηθούν επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις.

Η χρήση μεθόδων κλινικής φαινοτύπησης (clinical phenotyping) φαίνεται ότι επίσης βοηθά σε μεγάλο βαθμό. Το σύστημα UPOINT αποτελεί ένα εργαλείο φαινοτύπησης που αξιολογώντας συγκεκριμένους κλινικούς τομείς, δηλαδή τα συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα (U), την ψυχοκοινωνική δυσλειτουργία (P), τα ειδικά ευρήματα από τα πυελικά όργανα (O), την παρουσία λοίμωξης (I), τα νευρολογικά συμπτώματα (N) και την ευαισθησία των πυελικών μυών (T) κατευθύνει τη θεραπεία προς τους αντίστοιχους παθολογικούς τομείς.

Η βαρύτητα των συμπτωμάτων είναι μια παράμετρος που παίζει εξίσου σημαντικό ρόλο στη λήψη της θεραπευτικής απόφασης. Η ποσοτικοποίηση των ενοχλήσεων μπορεί να γίνει με ειδικά ερωτηματολόγια, όπως το Δείκτη Ουρογεννητικού Πόνου (GUPI) για τον πόνο, τους δείκτες IIEF (σε άνδρες) και FSFI (σε γυναίκες) για τη σεξουαλική δυσλειτουργία, τον δείκτη AUASI για τα συμπτώματα του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και το Beck Anxiety Inventory για το άγχος.

Θεραπεία

Θεραπευτικές προσεγγίσεις

Τα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα οφείλουν να στοχεύουν σε όλες τις πτυχές του κλινικού προφίλ του ασθενή. Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής ως μοναδικής θεραπείας, όπως προαναφέρθηκε, συχνά δεν αρκεί για να αντιμετωπίσει το συνολικό κλινικό πρόβλημα.

Για τα βέλτιστα αποτελέσματα, είναι εξαιρετικά σημαντικό ο χειρισμός των ασθενών με ΣΟΧΠΑ να γίνεται με τρόπο λεπτό και προσεκτικό και την αντιμετώπιση να αναλαμβάνουν έμπειρες και εξειδικευμένες θεραπευτικές ομάδες.

Φάρμακα
  • Μολονότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν εμπλέκονται βακτήρια, ο πόνος μερικές φορές ανταποκρίνεται σε αντιβιοτικά όπως οι τετρακυκλίνες και οι μακρολίδες. Το φαινόμενο αυτό ενδέχεται να μην οφείλεται μόνο στη μικροβιοκτόνο αλλά και σε ενδεχόμενη αντιφλεγμονώδη δράση των ουσιών αυτών.
  • Οι α-αδρενεργικοί αποκλειστές (π.χ. ταμσουλοσίνη, αλφουζοσίνη, σιλοδοσίνη κ.α.) μπορούν να ελαττώσουν το μυϊκό σπασμό και έτσι να φανούν χρήσιμοι στη θεραπεία του ΣΟΧΠΑ.
  • Ο πόνος του ΣΟΧΠΑ συχνά παρουσιάζει διακυμάνσεις. Αποτελεί ενδεδειγμένη πρακτική η χρήση ήπιων αναλγητικών (π.χ. παρακεταμόλη ή ιμπουπροφαίνη) τις περισσότερες μέρες και ισχυρότερων (π.χ. κωδεΐνη ή τραμαδόλη) σε έντονες κρίσεις πόνου.
  • Στην περίπτωση που συνυπάρχει στυτική δυσλειτουργία είναι δυνατόν να χορηγηθούν αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-5, εφόσον βέβαια η στύση δεν είναι επώδυνη και δεν επιδεινώνει τον πόνο.

Το νευροπαθητικό στοιχείο του πόνου μπορεί να αντιμετωπιστεί με νευροληπτικά και νευροτροποποιητικά φάρμακα. Αρκετοί ασθενείς με χρόνιο πυελικό πόνο μπορεί να ωφεληθούν από αυτά. Η επιστημονική τεκμηρίωση σχετικά με τη χρόνια χορήγησή τους δεν είναι πολύ ισχυρή:

  • Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (όπως αμιτριπτυλίνη και νορτριπτυλίνη)
  • Γαβαπεντίνη ή πρεγαβαλίνη
  • Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (όπως βενφλαξασίνη ή δουλοξετίνη).

Επεμβατικές θεραπείες
Η εμφύτευση νευροδιεγέρτη των ιερών νεύρων έχει σε ειδικά κέντρα χρησιμοποιηθεί για την επιλεκτική αντιμετώπιση του χρόνιου πυελικού άλγους. Οι νευροδιεγέρτες μπορεί να είναι χρήσιμοι μόνο εφόσον αποσαφηνιστεί ότι κάποιο ιερό νεύρο είναι η αιτία του πόνου, γεγονός μάλλον σπάνιο.

Χειρουργικές επεμβάσεις στον προστάτη, όπως η διουρηθρική και η ριζική προστατεκτομή, έχουν δοκιμαστεί σε ελάχιστα κέντρα ως ακραία λύση. Τα αποτελέσματα δεν είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, αν μάλιστα ληφθεί υπόψη ο κίνδυνος μετεγχειρητικής ακράτειας ούρων και στυτικής δυσλειτουργίας.

Μη φαρμακευτικές θεραπείες
Η ενσωμάτωση στην κλινική πράξη ολιστικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων (π.χ. Πρωτόκολλο Wise-Anderson) που στοχεύουν:

  • στη χαλάρωση και σίγαση του διεγερμένου Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (διαλογισμός),
  • την αυτογνωσία και συμπεριφορική τροποποίηση,
  • την εφαρμογή φυσιοθεραπευτικών χειρισμών σε μυϊκές ομάδες εντός και εκτός της πυέλου είτε από θεραπευτή, είτε από τον ίδιο τον ασθενή μετά από κατάλληλη εκπαίδευση φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά τον ασθενή να διαχειριστεί τον πόνο, να μειώσει την καταστροφική σκέψη και να γίνει περισσότερο λειτουργικός, αποκτώντας τον έλεγχο της κατάστασής του και βρίσκοντας πάλι τη χαρά της ζωής.

Ειδικότερα, η στοχευμένη πυελική φυσιοθεραπεία με τη βοήθεια θεραπευτών εξειδικευμένων στις παθήσεις του πυελικού εδάφους μπορεί να προσφέρει σημαντικότατο όφελος. Πολλές φορές ο χρόνιος πόνος στη γενετήσια περιοχή προκαλεί αντανακλαστική προστατευτική σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους, οι οποίοι έτσι να μεταπέσουν σε χρόνια επώδυνη σύσπαση με εναυσματικά σημεία πόνου (trigger points) ανατροφοδοτώντας το φαύλο κύκλο του πόνου.

Η ούρηση και η σεξουαλική λειτουργία, που επίσης εξυπηρετούνται από τις δομές της πυέλου, μπορεί στα πλαίσια αυτά να δυσκολέψουν. Εκτός από την κλασσική φυσιοθεραπεία μερικοί ασθενείς αναφέρουν όφελος από τη βελονοθεραπεία (dry needling), τα ρεύματα TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) και τη βιοανάδραση (biofeedback).