Στυτική δυσλειτουργια και φάρμακα

Φάρμακα για την στυτική δυσλειτουργία: ο απόλυτος οδηγός

Η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί το συχνότερο σεξουαλικό πρόβλημα των ανδρών. Υπολογίζεται ότι 20% των ανδρών ηλικίας 40-50 ετών εμφανίζει στυτική δυσλειτουργία, ενώ για κάθε δεκαετία που περνά μετά την ηλικία των 50 ετών το ποσοστό αυξάνεται κατά περίπου 10%. Ωστόσο, πολλοί άνδρες με στυτική δυσλειτουργία δεν ζητούν τη συμβουλή του ειδικού Ουρολόγου-Ανδρολόγου. Κάνοντας οι ίδιοι το γιατρό, ή με προτροπή φίλων και γνωστών, προμηθεύονται συμπληρώματα διατροφής ή φάρμακα, είτε από φαρμακεία, είτε online, επιλέγοντας κάποια από τα κυριολεκτικά εκατοντάδες σκευάσματα που διατίθενται και διαφημίζονται στο Διαδίκτυο.

 

Τι θεραπείες υπάρχουν;

Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής αποτελεί την πρώτη επιλογή του ειδικού Ουρολόγου-Ανδρολόγου για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Οι μη φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τις αντλίες κενού (vacuum erection devices, VED), τα κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης (low intensity shockwave therapy, LIST) και τη χειρουργική τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης.

Τα φαρμακευτικά σκευάσματα χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) τα φάρμακα από το στόμα (χάπια), β) τα τοπικώς χορηγούμενα σκευάσματα (ουρηθρική κρέμα, ενέσεις).

 

Φάρμακα για την στυτική δυσλειτουργία από το στόμα

Τα σκευάσματα από το στόμα αποτελούν, όπως προαναφέρθηκε, τη θεραπεία πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Ο μηχανισμός δράσης τους περιλαμβάνει την αναστολή ενός ενζύμου στο στυτικό ιστό του πέους, που είναι γνωστό ως φωσφοδιεστεράση-5. Το ένζυμο αυτό διασπά μια ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία που ονομάζεται κυκλικό GMP, η οποία προέρχεται από το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ). Το ΝΟ, άρα και το κυκλικό GMP, παράγονται όταν υπάρχει σεξουαλικός ερεθισμός, που είναι απαραίτητος για να εμφανιστεί η δράση του φαρμάκου. Η αναστολή της διάσπασης του κυκλικού GMP έχει ως αποτέλεσμα έντονη χάλαση των λείων μυϊκών ινών, ισχυρή και παρατεταμένη αγγειοδιαστολή, συμπίεση των απαγωγών φλεβών και εμφάνιση στύσης. Ιστορικά, το πρώτo σκεύασμα που κυκλοφόρησε το έτος 1998 ήταν η σιλδεναφίλη με την εμπορική ονομασία Viagra™.

Τα εγκεκριμένα από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMEA) σκευάσματα, που απαρτίζουν την κατηγορία των αναστολέων φωσφοδιεστεράσης-5, είναι η σιλδεναφίλη (Viagra™), η ταδαλαφίλη (Cialis™), η βαρδεναφίλη (Levitra™) και η αβαναφίλη (Spedra™). Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων είναι παρόμοια και ξεπερνά το 80% στη μέγιστη δόση, με εξαίρεση την αβαναφίλη που κυμαίνεται περί το 59%. Οι ουσίες αυτές έχουν διαφορές που εντοπίζονται κυρίως στο χρόνο έναρξης της δράσης τους, τη διάρκεια δράσης και τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους (βλ. Πίνακα). H δράση όλων των σκευασμάτων εμφανίζεται 30-60 λεπτά μετά τη λήψη τους. Την ταχύτερη δραστικότητα έχει η αβαναφίλη (15 λεπτά), ενώ τη βραδύτερη η ταδαλαφίλη (2 ώρες).

Η κατανάλωση λιπαρού γεύματος μειώνει την απορρόφηση της σιλδεναφίλης και της βαρδεναφίλης, γι’ αυτό και συνιστάται οι ουσίες αυτές να λαμβάνονται με άδειο στομάχι. Η διάρκεια δράσης κυμαίνεται από 6 ώρες (σιλδεναφίλη) μέχρι και 36 ώρες (ταδαλαφίλη). Όσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες, οι συχνότερες είναι ο πονοκέφαλος (συνηθέστερα στη βαρδεναφίλη και ταδαλαφίλη) και το κοκκίνισμα του προσώπου (κυρίως στη βαρδεναφίλη και σιλδεναφίλη). Ακολουθεί ο πόνος στο στομάχι και η δυσπεψία (κυρίως στην ταδαλαφίλη), η ρινική συμφόρηση (συνηθέστερα στη βαρδεναφίλη), η μυαλγία και οσφυαλγία (σχεδόν αποκλειστικά στην ταδαλαφίλη), οι διαταραχές όρασης (μόνο στη σιλδεναφίλη και βαρδεναφίλη) και το αίσθημα ζάλης (συνήθως μετά από ταδαλαφίλη και βαρδεναφίλη).

 

Πίνακας. Χαρακτηριστικά των αναστολέων φωσφοδιεστεράσης-5

ΣιλδεναφίληΤαδαλαφίληΒαρδεναφίληΑβαναφίλη
Διαθέσιμες δοσολογίες25mg, 50mg, 100mg5mg, 10mg, 20mg5mg, 10mg, 20mg50mg, 100mg, 200mg
Διασπειρόμενη μορφή (ODT)ΔιαθέσιμηΜη διαθέσιμηΔιαθέσιμηΜη διαθέσιμη
Μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα1 ώρα2 ώρες1 ώρα30 λεπτά
Διάρκεια δράσης6-8 ώρες34-36 ώρες8 ώρες12-34 ώρες
Μειωμένη απορρόφηση με γεύμαΝαιΌχιΝαι (με λιπαρή τροφή)Ελαφρώς (με λιπαρή τροφή)
Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειεςΚεφαλαλγία (12,8%),

κοκκίνισμα (10,4%), δυσπεψία (4,6%), διαταραχές όρασης (1,9%)

Κεφαλαλγία (14,5%), δυσπεψία (12,3%), οσφυαλγία (6,5%), μυαλγίες (5,7%)Κεφαλαλγία (16%), κοκκίνισμα (12%), ρινική συμφόρηση (10%), δυσπεψία (4%)Κεφαλαλγία (9,3%), κοκκίνισμα (3,7%), ρινική συμφόρηση (1,9%)
Αποτελεσματικότητα στη μέγιστη δόση (%)84818059

 

Η ασφάλεια των φαρμάκων αυτών είναι καλά τεκμηριωμένη. Μπορούν να ληφθούν από υπερτασικούς και καρδιοπαθείς, καθώς δεν παρουσιάζουν σημαντικές αλληλεπιδράσεις με τα περισσότερα αντιϋπερτασικά και καρδιολογικά φάρμακα. Ωστόσο, χρειάζεται κάποια προσοχή. Η δράση των αντιϋπερτασικών σκευασμάτων μπορεί να ενισχυθεί ελαφρώς με τη χορήγηση αναστολέων φωσφοδιεστεράσης-5. Υφίσταται απόλυτη αντένδειξη στη συγχορήγηση νιτρωδών σκευασμάτων, που λαμβάνονται από ασθενείς με ασταθή στηθάγχη. Τα σκευάσματα αυτά, είτε δισκία, είτε επιθέματα, όταν συγχορηγηθούν με αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-5 είναι δυνατόν να προκαλέσουν μεγάλη και απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης και να έχουν σοβαρά επακόλουθα στην υγεία. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο συστήνεται να μη χρησιμοποιούν φάρμακα για τη στυτική δυσλειτουργία, αν δεν περάσουν 6 μήνες από το επεισόδιο αυτό.

Κάποια προσοχή χρειάζεται επίσης στους ασθενείς που πάσχουν από καλοήθη υπερπλασία προστάτη και λαμβάνουν α-αδρενεργικούς αποκλειστές. Οι ασθενείς αυτοί, ιδίως όσοι λαμβάνουν δοξαζοσίνη (CarduraTM), θα πρέπει να προσέχουν για πιθανή πτώση της αρτηριακής πίεσης. Το φαινόμενο είναι πιθανότερο με τη λήψη σιλδεναφίλης και ταδαλαφίλης. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται να χρησιμοποιείται καταρχήν η ελάχιστη δυνατή δόση αναστολέα φωσφοδιεστεράσης-5 και η χρήση του να γίνεται τουλάχιστον 4 ώρες μετά τη λήψη του α-αποκλειστή.

Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση ενός αναστολέα φωσφοδιαστεράσης-5 είναι δυνατόν να δοκιμαστεί ένα άλλο σκεύασμα της κατηγορίας αυτής. Ο συνδυασμός φαρμάκων είναι δόκιμος και έχει φανεί ότι μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητά τους όχι όμως και τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Συνήθως γίνεται συνδυασμός ενός σκευάσματος μακράς δράσης, όπως η ταδαλαφίλη, με ένα σκεύασμα βραχείας δράσης, όπως η σιλδεναφίλη. Σε ασθενείς με χαμηλή τεστοστερόνη ορού, η αγωγή υποκατάσταση τεστοστερόνης (π.χ. με ενέσεις ενδεκανοϊκής τεστοστερόνης) έχει φανεί ότι μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα των αναστολέων φωσφοδιαστεράσης-5. Τέλος, σύμφωνα με νεότερες μελέτες, η θεραπεία με τα κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης φαίνεται ότι μπορεί να επαναφέρει την ανταπόκριση περίπου στο 59% των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα από το στόμα.

 

Τοπικώς χορηγούμενα φάρμακα για την στυτική δυσλειτουργία.

Στην περίπτωση των σκευασμάτων αυτών η αγγειοδραστική ουσία εγχέεται τοπικά στα σηραγγώδη σώματα του πέους και δρα απευθείας και ισχυρά στο στυτικό ιστό.

Αποτελούν θεραπεία δεύτερης γραμμής και χορηγούνται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα από το στόμα, καθώς και σε περιπτώσεις σοβαρής στυτικής δυσλειτουργίας όπως π.χ. μετά από ριζική προστατεκτομή. Στην ελληνική αγορά υπάρχουν δύο κατηγορίες εμπορικά διαθέσιμων τοπικών σκευασμάτων: α) ουρηθρική κρέμα αλπροσταδίλης, β) ενέσιμο διάλυμα αλπροσταδίλης.

 

Ουρηθρική κρέμα αλπροσταδίλης (Vitaros)

Η ειδική αυτή κρέμα προορίζεται για ενδοουρηθρική έγχυση, δηλαδή ενστάλαξη μέσω του έξω στομίου της ουρήθρας. To προϊόν είναι προγεμισμένο σε μικρές σύριγγες. Κάθε σύριγγα περιέχει 300μg αλπροσταδίλης (προσταγλανδίνης Ε1), η οποία μέσω της ουρήθρας διαχέεται στο σπογγώδες σώμα και στη συνέχεια στα σηραγγώδη σώματα του πέους.

Η δράση του σκευάσματος εμφανίζεται εντός 30 λεπτών από τη έγχυση της ουσίας και η διάρκεια δράσης είναι 1-2 ώρες. Η αποτελεσματικότητα δεν είναι ιδιαίτερα υψηλή και κυμαίνεται από 30% έως 40%. Το προφίλ ασφάλειας είναι πολύ καλό και οι όποιες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι συνήθως τοπικού χαρακτήρα. Οι συνηθέστερες είναι το αίσθημα καύσου στην ουρήθρα, ερυθρότητα και πόνος στην περιοχή της έγχυσης. Η συγχορήγηση με φάρμακα από το στόμα δεν ενδείκνυται, καθώς δεν υπάρχουν δεδομένα για την ασφάλεια της συγχορήγησης των ουσιών αυτών.

 

Ενέσιμο διάλυμα αλπροσταδίλης (CaverjectTM)

Το σκεύασμα αυτό είναι το μοναδικό εγκεκριμένο από τον ΕΟΦ για ενδοσηραγγώδη έγχυση στο πέος. Το προϊόν περιέχει 20μg αλπροσταδίλης και πρέπει να ανασυσταθεί από τον ασθενή (δεν είναι έτοιμο προς χρήση). Ο χρήστης αναμιγνύει το διαλύτη με την ενέσιμη σκόνη και στη συνέχεια αναρροφά σε σύριγγα ινσουλίνης την ποσότητα που έχει συστήσει ο θεράπων ιατρός. Η ένεση γίνεται από τον ασθενή (αυτο-ένεση) στα πλάγια του πέους, σχεδόν κάθετα προς τον επιμήκη άξονα αυτού, με ελαφρά κλίση προς τα κάτω όπως φαίνεται στην Εικ. 1.

φάρμακα για την στυτική δυσλειτουργία, αυτοένεση
Εικόνα 1. Τεχνική αυτο-ένεσης στο πέος

Πρέπει να τονιστεί ότι η τεχνική της αυτο-ένεσης διδάσκεται στον ασθενή από τον ειδικό Ανδρολόγο, ώστε να εκτελεστεί με ασφάλεια. Κανείς δεν επιτρέπεται να διενεργεί από μόνος του, χωρίς εκπαίδευση, ένεση ουσιών στο πέος. Για τη διευκόλυνση των αυτο-ενέσεων είναι στη διάθεση των ασθενών ειδικά «πιστόλια» (autojectors) που απλοποιούν τη διαδικασία της ένεσης και ελαχιστοποιούν τον πόνο. Για όσους δε διαθέτουν ιδιαίτερη δεξιότητα στα χέρια, ή έχουν κινητικά προβλήματα, μπορεί να εκπαιδευτεί στην εκτέλεση των ενέσεων η σεξουαλική σύντροφος.

Ο ασθενής επιτρέπεται να διενεργεί ενέσεις στο πέος μέχρι 3 φορές την εβδομάδα, αποφεύγοντας την εκτέλεση στο ίδιο σημείο. Η ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων από το στόμα καλό να αποφεύγεται όταν ο ασθενής χρησιμοποιεί ενέσιμα σκευάσματα. Η αποτελεσματικότητα της ενέσιμης αλπροσταδίλης είναι πολύ υψηλή και ξεπερνά το 80%, ανεξαρτήτως ηλικίας.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες των ενέσιμων φαρμάκων για την στυτική δυσλειτουργία. Πτώση της πίεσης εμφανίζεται αρκετά συχνά (μετά την υποχώρηση της στύσης) και γι’ αυτό απαιτείται προσοχή όταν λαμβάνονται από άτομα με ιστορικό υπότασης ή ορθοστατικών φαινομένων. Η πιο σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ο πριαπισμός, δηλαδή η εμφάνιση παρατεταμένης και επώδυνης στύσης που δεν υποχωρεί από μόνη της. Επειδή ο πριαπισμός που διαρκεί πάνω από 4-6 ώρες προκαλεί έντονη ισχαιμία στο πέος και μπορεί να οδηγήσει σε ανεπανόρθωτη καταστροφή του στυτικού μηχανισμού είναι απαραίτητη η άμεση αντιμετώπισή του.

Αρχικά συστήνεται η άμεση εκσπερμάτιση, η έντονη σωματική δραστηριότητα (ανέβασμα-κατέβασμα σκαλιών), η χρήση αποσυμφορητικών για τη μύτη (συμπαθητικομιμητικά σκευάσματα), καθώς επίσης το κρύο μπάνιο και η τοπική εφαρμογή πάγου. Αν τα μέτρα αυτά δεν αποδώσουν, με τον πριαπισμό να διαρκεί πάνω από 6 ώρες, ο Ανδρολόγος προχωρά σε περαιτέρω αντιμετώπιση. Αρχικά γίνεται χορήγηση αντιδότων (π.χ. φαινυλεφρίνη, ετιλεφρίνη) με ένεση στο πέος, καθώς και αναρρόφηση στάσιμου φλεβικού αίματος από το όργανο (αφαίμαξη). Αν ο πριαπισμός επιμένει, εκτελούνται υπό νάρκωση ειδικές χειρουργικές τεχνικές για την δημιουργία επικοινωνίας ανάμεσα στο αρτηριακό και φλεβικό δίκτυο (shunts). Μεταξύ των ανεπιθύμητων ενεργειών των ενέσιμων αναφέρεται επίσης ο πόνος στο σημείο της ένεσης και η δημιουργία ίνωσης και κάμψης (στραβώματος) του πέους. Στις περιπτώσεις αυτές οι ενέσεις καλό είναι να διακόπτονται και να ακολουθούνται οι οδηγίες του θεράποντος ιατρού.

 

Άλλα ενέσιμα σκευάσματα

Τόσο στην ελληνική, όσο και τη διεθνή πραγματικότητα αρκετοί Ανδρολόγοι χρησιμοποιούν αγγειοδραστικές ουσίες ή μίγματα ουσιών που είναι μεν εγκεκριμένα για ενδοφλέβια χορήγηση, αλλά δεν έχουν λάβει επίσημη έγκριση για χορήγηση στο πέος (off-label χρήση). Τα σκευάσματα αυτά δεν είναι εμπορικά διαθέσιμα, αλλά παρασκευάζονται και διατίθενται κατόπιν συνταγής ιατρού σε προγεμισμένες σύριγγες από ειδικά φαρμακεία (compounding pharmacies) ή τους θεράποντες Ανδρολόγους.

Η παπαβερίνη ιστορικά ήταν η πρώτη ουσία που τη δεκαετία του ’80 δοκιμάστηκε για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας ως ενέσιμο σκεύασμα για ενδοσηραγγώδη έγχυση στο πέος. Σήμερα η χρήση της ως μονοθεραπείας τείνει να εγκαταλειφθεί λόγω της υψηλής συχνότητας πριαπισμού, που συνοδεύει τη χορήγησή της.

Ο συνδυασμός αλπροσταδίλης, παπαβερίνης και φαιντολαμίνης (tri-mix) αποτελεί το δημοφιλέστερο μίγμα αγγειοδραστικών ουσιών. Ο βασικότερος λόγος είναι η πολύ υψηλή αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με την καλύτερη ανοχή από τους ασθενείς. Λόγω της χαμηλότερης συγκέντρωσης αλπροσταδίλης σε σχέση με το Caverject™, ο πόνος στο σημείο των ενέσεων είναι μικρότερος. Επίσης, τα ποσοστά πριαπισμού είναι χαμηλά λόγω της μικρής συγκέντρωσης παπαβερίνης στα μίγματα αυτά.

 

Η προμήθεια σκευασμάτων για την στυτική δυσλειτουργία μέσω Ίντερνετ εγκυμονεί κινδύνους

Η προμήθεια σκευασμάτων για τη στυτική δυσλειτουργία μέσω του Διαδικτύου δε συνιστάται και ενέχει πάρα πολλούς κινδύνους . Ο πρώτος και μεγαλύτερος είναι η νοθεία του σκευάσματος με ουσίες ή παράγοντες που δεν αναγράφονται στη συσκευασία. Συχνά οι ουσίες αυτές είναι παρόμοιες με τα συστατικά που περιέχονται στα επίσημα φάρμακα, αλλά σε τοξικές δόσεις ή επικίνδυνους συνδυασμούς. Σε ένα τέτοιο «ψευδο-φάρμακο», αντίγραφο της ταδαλαφίλης (CialisTM), εντοπίστηκε 31 φορές υψηλότερη δόση της δραστικής ουσίας και μάλιστα σε αδόκιμο συνδυασμό με ουσία για την πρόωρη εκσπερμάτιση, αποτελώντας ένα πολύ επικίνδυνο και θανατηφόρο κοκτέιλ.

Η λήψη ενός νοθευμένου ψευδο-φαρμάκου από άτομο με καρδιολογικά προβλήματα – που νομίζει ότι λαμβάνει ένα φυτικό, «αθώο» χάπι – μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες. Αν το άτομο λαμβάνει νιτρώδη σκευάσματα, η πίεση του μπορεί να πέσει απότομα θέτοντας σε κίνδυνο ακόμη και τη ζωή του. Καλό είναι κάθε ενδιαφερόμενος να συμβουλεύεται την ιστοσελίδα του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων και να ενημερώνεται από τα δελτία τύπου για τα σκευάσματα των οποίων η κυκλοφορία έχει απαγορευτεί, όπως προσφάτως το σκεύασμα ActiveMale™.

Ο δεύτερος μεγάλος κίνδυνος είναι η τοξικότητα και αλλεργικές αντιδράσεις, αν σκεφτεί κανείς ότι σε κάποια σκευάσματα έχουν ανιχνευτεί επικίνδυνες ουσίες όπως απορρυπαντικά, χρώμα οδοποιίας και ταλκ. Το 2019 στη Μ.Βρετανία ξεκίνησε μια καμπάνια με τίτλο #FakeMeds, με στόχο την ευαισθητοποίηση του κοινού για τους κινδύνους των ιντερνετικών «ψευδο-φαρμάκων» . Να σημειωθεί ότι μόνο το 2019 στη χώρα αυτή κατασχέθηκαν 3,5 εκατομμύρια ψευδο-φάρμακα για τη στυτική δυσλειτουργία, κυρίως αντιγράφων της σιλδεναφίλης (Viagra™), που αντιστοιχούν στο ποσό-ρεκόρ των 17 εκατομμυρίων λιρών.